ساکار ناصری
دیر زمانی از این گفته ی هگل می گذرد که "فلسفه اقلیم امر عام است". اما همچنان که هگل در ادامه نشان می دهد این به معنای قربانی کردن امر خاص در پیشگاه امر عام نیست. ترجمه این عبارات به زبان وضعیت جامعه ی پزشکی به این شکل است که علیرغم اینکه جامعه ی پزشکی به شکلی عام با شتابی دائم التزاید در بیراهه گام می گذارد، این به معنای خادم نبودن بعضی از اعضای این جامعه نیست. هستند هنوز پزشکان شرافتمندی چون دکتر یاسر قادری – متخصص گوش و حلق و بینی در مهاباد- که اخذ ویزیت را برای افراد بی بضاعت الزامی نمی داند یا دکتر فرهاد نوری –مدیر آزمایشگاه تشخیص طبی پاستور در مهاباد- که وجدان کاری اش زبانزد است، و یا عزیزانی که -به جهت ایجاز از ذکر نامشان خود داری می شود- زحمات شبانه روزی شان همواره جامعه را مدیون شرافت انسانی شان می دارد. اما با نهایت احترام به تک تک این عزیزان و اتفاقا در دفاع از وجدان انسانی شان، نباید خوبی های این نازنینان را به پای همگی پزشکان نوشت و قاصران را از قصورشان برحذر نداشت.
آنچه در سال های اخیر موجبات بخش نه چندان کمی از ناخوشنودی های جامعه ی ما را شامل می شود، هزینه های سرسام آور و همچنان رو به افزایش خدمات درمانی، کیفیت پائین این خدمات و در مواردی، باز هم نه چندان کم، اشتباهاتی است که در این حوزه روی می دهد. هر چند که باید به قبول این نکته همت گماشت که خطا در تشخیص جزئی جدایی ناپذیر از چرخه ی درمان است. اما اگر پزشکان عزیز اندکی دقت و جدیت بیشتر به خرج دهند و این جزء را به کل تسری ندهند موجبات امتنان همگان را فرهم خواهند آورد. در کنار مسئله ی تشخیص، رکنی که امروزه کم کم دارد بر اصل پیشی می گیرد بحث تعرفه ها و هزینه های درمان و درآمد قشر پزشکان است. اما آیا این مسئله ای خصوصی است یا ایجاب می کند که با دیدی انتقادی در حوزه ی عمومی مورد بررسی قرار گیرد؟ اینکه کسانی با زحمات شبانه روزی و جدیت در امر تحصیل توانسته اند به مقامی و درجه ای برسند که باید درآمدی درخور داشته باشند توجیه خود پزشکان است. اما اینکه آیا کدام یک از پزشکان قبل و بعد از تحصیل به اندازه ی فارغ التحصیلی با پایه ی مشابه در رشته هایی چون فلسفه، علوم اجتماعی و سیاسی مجبور به تحقیق و پژوهش اند به کنار، در این نوشتار در صدد بررسی آنیم که چه میزان از آسیب هایی که درآمد آنچنانی این قشر در کلیت خودش در پی دارد متوجه خودشان می شود.
اختلاف سطح درآمد یکی از اصلی ترین شاخص هایی است که در بحث نابرابری اجتماعی و توزیع عادلانه ثروت به آن رجوع می شود. همچنان که می دانیم، ثروت کل دارایی است که یک جامعه در کلیت خود تولید می کند و الزاماً گره خورده به طبقه یا قشر خاصی نیست. همچنانکه تا مصرف کننده ای نباشد کالایی به فروش نمی رسد، نیز تا بیماری نباشد چرخه ی درمان کامل نخواهد بود یا حتی شکل نخواهد گرفت. بنابر این با دیدی دیالکتیکی و برخاسته از کلیت میبینیم که جزء لاینفک تولید ثروت چه در بخش تولید چه در بخش خدمات، تقاضایی است که برای کالا و خدمات صورت می گیرد. نابرابری اجتماعی و توزیع ناعادلانه ثروتی که نه قشری خاص، بلکه جامعه درکلیت خود تولید کرده، دلایل اصلی بروز شورش های اجتماعی، وضعیت های آنومیک، رفتارهای مجرمانه و عدم امنیت اجتماعی است.
از جمله مهمترین کوشش های جامعه شناسان نو وبری در حوزه ی نابرابری تلاش های فرانک پارکین است [1]. عمده ی تأکید پارکین بر تلفیق دیدگاه های وبر و مارکس بوده است تا با تکیه بر فضای نظری این دو جامعه شناس جنبه های اقتصادی و غیر اقتصادی مقوله ی نابرابری را تحت پوشش قرار دهد. پارکین معتقد است که در جوامع جدید اشکال بسیار زیادی از نابرابری وجود دارد که از استثمار طبقاتی متمایز هستند. وی به پیروی از دیدگاه وبر، روابط مبتنی بر قدرت را بیش از روابط طبقاتی حامل نابرابری می داند و برای این منظور ایده ی قدرت وبر را با مفهوم کمتر شناخته شده ی او یعنی "انسداد اجتماعی" پیوند می دهد. انسداد اجتماعی عبارت است از اَعمالی که گروه های اجتماعی برای جلوگیری از دسترسی دیگر گروه ها به منابع و فرصت ها اِعمال می کنند. پارکین دو مکانیزم را برای اِعمال انسداد اجتماعی مطرح می کند: ا- تحریم؛ که به وسیله ی آن جناح مسلط افراد تحت سلطه را از دسترسی به منابع قدرت باز می داند. 2- غصب؛ که از طریق آن افراد تحت سلطه قسمی از قدرت از دست رفته را بازپس می گیرند.
مکانیزم تحریم در جوامع جدید مؤثرتر است زیرا قواعد قانونی به وجود آورنده ی آن هستند و ضمانت اجرایی آن دستگاه حاکم بوده که در موراد نقض، حق دخالت و حتی کاربرد زور را دارا می باشد. بارزترین نمونه ی تحریم، حق قانونی مالکیت خصوصی است. اما در برابر مکانیزم تحریم، آنچه در بیشتر موارد، البته نه همیشه، در دست طبقات فرو دست است مکانیزم غصب است. غصب فرآیندی ثانویه و اکثراً، باز هم نه همیشه، غیر قانونی است که افراطی ترین شکل آن انقلاب علیه نظام حاکم یا در اکثر موارد برآشفتن علیه نظام توزیع ثروت و منابع است که بیشترین نمود آن در اعتصابات مشهود است.
پارکین مهمترین شکل تحریم را کنترل دارایی مولد و دومین شکل آن را کاربرد مدارک رسمی از جمله گواهی نامه های تحصیلی می داند که متضمن حقوقی انحصاری برای دارندگان آن، مشخصاً وکلا و "پزشکان"، است. او این عامل دوم را به قدری مهم می داند که صاحبان مدارک را لایه ی ثانویه ی طبقه ی مسلط می نامد. همچنین بین طبقه ی مسلط به لایه هایی اشاره می کند که دارای اشکال ناقصی از تحریم و غصب هستند که آنها را "انسداد دوگانه" می خواند. به عبارتی، "انسداد دوگانه" کاربرد هر دو مکانیزم غصب و تحریم برای محدود کردن دسترسی به منابع و فرصت ها از سوی برخی گروه ها است. از منظری کلی، وی معتقد است که نظام طبقاتی از 1) طبقه ای مسلط که حق تحریم دارایی و مدارک خاص را دارد، 2) طبقه ای تحت سلطه که کارگران هستند و حق غصب دارند و 3) رده ی میانی نیمه حرفه ای ها و کارگران ماهر که ترکیبی از دو نوع انسداد را در اختیار دارند شکل گرفته است. لازم به ذکر است که خوانش پارکین از طبقات اجتماعی محدودیت های دیدی تک علتی و تقلیل دهنده به عاملی مشخص برای مرزبندی میان طبقات را دارا نیست و از انعطاف بالایی برخوردار است به طوری که در درون هر کدام از طبقات نیز قائل به وجود کشمش بر سر منافع و نمودهایی از استثمار جنسیتی، قومیتی، نژادی، ملی، مذهبی و حتی اقتصادی در میان اعضای آن طبقه است.
یکی از مصداق های بارز بحث پارکین از ساز و کارهای نابرابری و انسداد اجتماعی، خصوصاً مکانیزم تحریم، همچنان که پیشتر اشاره شد جامعه ی پزشکی است. این قشر با نفوذ بسیاری که در ساختار حاکمیت و مراتب فوقانی هرم قدرت دارد سال هاست که مانع از تصویب هر نوع طرح تحقیق و تفحص از درآمدها، روابط، امتیازات اعضا و در مقابل کیفیت ارائه ی خدمات به جامعه شده اند. یکی دیگر از مصادیق به کار بردن مکانیزم تحریم توسط پزشکان عدم حمایت و حتی در مواردی مخالفت آنان با افزایش حقوق و مزایای پرستاران است. این مخالفت ها آشکارا برای نگه داشتن پرستاران در فاصله ی منزلتی مناسبی از پزشکان است که جایگاه شان را همواره تحکیم بخشیده و شأن شغلی شان را متمایز تر کند. از طرفی، با سرمایه گذاریِ مازادِ هنگفتِ درآمد پزشکی در بخش مسکن و ساخت و ساز، وضعیت به شکلی در آمده که طبابت برای بیشتر پزشکان شغل دوم به حساب آمده و در وهله ی اول سرمایه دار حوزه ی املاک و مستغلات بوده یا بساز بفرش هستند. و بدین ترتیب با کاربرد مکانیزم غصب، سعی در اشغال جایگاه تولید کنندگان این حوزه دارند. بنابراین می تواند گفت که جامعه ی پزشکی امروز به بازتولید هر چه بیشتر نابرابری کمر همت بسته و موضع "انسداد دوگانه" را اختیار کرده است. از طرفی چنگ انداختن باندهای ذی نفع و ذی نفوذ این قشر در شوراهای تعیین نرخ و تعرفه و هیأت های بازرسی و نظارت، که عموماً نیز در دست خودشان است، هرگونه بازی تخطی و شکایت را در دوری باطل انداخته که اگر در سطحی کلان به مسئله بنگریم به شکلی مضحک شاهد آنیم بازرسان از قشر خاطیان و خاطیان از قشر بازرسانند! در چنین اوضاع و احوالی تصور اراده ای که خواهان حمایت از حقوق مصرف کنندگان در این حوزه است قدری مشکل می نماید. جای تعجب نیست که به جای واژه ی بیمار از مصرف کننده استفاده می کنیم. زیرا نگاه پزشکان به نهاد بیماری به طوری دچار دگرگونی شده که سراسر ماجرا در قالب بده بستانی مبتنی بر منطق بازار -که از قوانین سود و زیان، و عرضه و تقاضا پیروی می کند- رخ می دهد.
در گفتمان جدید پزشکی، سلامتی –که امروزه به سختی قابل حصول است- به کالایی لوکس بدل شده که مطب و داروخانه و بیمارستان مکانی برای عرضه ی آن بوده و بیمار مشتری ای بیش نیست که از روی تفنن آن را مطالبه می کند! روابط سابق بین حکیم و بیمار، که روابطی مبتنی بر اخلاق بود به طرز برگشت ناپذیری خدشه دار و منسوخ شده. همانطور که از اسمش پیداست، لازمه ی حکیم بودن برخورداری از میزانی هر چند قلیل از حکمت بود و کسی که حکمت میدانست بر این نکته واقف بود که روابط طبیب-بیمار-جامعه چیزی از سنخ روابط کالایی در بازار نیست و هرگونه تخطی از منطق انسانیِ حاکم بر آن مستلزم قبول عواقب آن است.
گفتمان جدید پزشکی با تسری اصل مبادله به حوزه ی سلامت و پذیرش آن در تنظیم روابط بیمار/پزشک ساحت جدیدی برساخته است که در جهت تحکیم سیر قهقرایی منزوی شدن انسانهای اساساً اجتماعی گام برمی دارد. دیگر درد بیمار به پزشک ربطی ندارد، و دیگر پزشک مسئول غم خواری برای نهاد بیماری نیست بلکه تنها فردی متخصص است که وجوهی را در ازای ارائه ی خدماتی مطالبه می کند. البته باید خاطر نشان کرد که "شیفت دیلِت"ی که اخلاق در جامعه ی پزشکی خورده است چندان هم جای تعجب نیست! چه این از دسته ی آخرین سنگرهایی بود که جامعه ی ما تسلیم گارد جدیدِ [2] بازار آزاد کرد. بازار آزادی که از قضای ربّانی تمام معایب آن منهای تمام مزایا و الزامات مثبت، نسیب جامعه ی ما شد.
اکنون که خصوصی سازان سرمست از پیروزی شان بر آخرین سنگرهای انسانیت هستند و آخرین رمق بیمار را به بخش خصوصی واگذار کرده اند نوبت آن رسیده تا به بار نشستن زحمات خود را –هر چند که دیرگاهی است گل داده- در شکوفه های اعتیاد و بی کاری و فقر و فحشا نظاره کنند. آری، ثمره ی منطق فرد گرای بازار آزاد و ازدیاد شکاف درآمدی اقشار مختلف که در ظاهر ربطی و دخلی به همدیگر ندارند و پیشی جستن اصل رقابت بر شراکت، که در هیأت افول اخلاقیات و آمار رو به رشد طلاق و اعتیاد و بیکاری و بزه کاری و فقر و فحشا و جرم و جنایت و... به بار می نشیند، همگی اقلام آشی هستند که همگان –منهای فرودستان- برای خودشان –به علاوه ی فرودستان- پخته اند.
حال سوال بر سر این است که آیا در چنین جامعه ای چه افقی پیش روی ماست؟ آیا تجربه ی زندگی در چنین زیست جهانی حاوی لذت است؟ آیا جهانی را که در حال ساختن آن برای نسل های آینده هستیم به چه شکلی در خواهیم آورد؟ آیا مسیری که در آن گام برمی داریم ضامن تجربه ی شیرین نسل های آینده از زندگی خواهد بود؟ آیا سعادت فرزند من بی سعادت فرزند دیگران امکان پذیر است؟ آیا اعتیاد، بزه، بدبختی و سقوط دیگران همچون یک بیماری اجتماعی مسری بیماری من را نیز در پی نخواهد داشت؟ آیا پزشکان و خانواده هایشان از سیل رو به رشد شاخصهای منفی در امان خواهند بود؟ این چنین است که برداشتن هر قدمی در جهت تحکیم این وضعیت پیش آمده و کاهش مساعدت و همیاری اجتماعی و به بیراهه کشاندن جامعه در وهله ی نخست دامن خود ما را به گل می آلاید. اگر فرزند یک پزشک نتواند از ترس زورگیری به بیرون از خانه پا بگذارد؛ یا به دلیل عدم امنیت اجتماعی دخترشان نتواند در تاریکی شب تنهایی راه بازگشت به خانه را بپیماید، از درآمد هنگفتی که پدرشان دارد چه چیزی عایدشان شده است؟! اینچنین است که هزینه های گزاف درمان را پزشکان خواهند پرداخت!
منابع:
[1]مباحث نظری پیرامون آرای پارکین برگرفته از کتاب "نابرابری اجتماعی: دیدگاههای نظریه پردازان کلاسیک و معاصر" اثر ادوارد گرب، ترجمه محمد سیاهپوش، نشر معاصر است.
[2] اشاره ی تلویحی به مقاله ای از دکتر یوسف اباذری تحت عنوان "گارد قدیم، گارد جدید" که در تاریخ 22 شهریور 1392 در هفته‌نامه آسمان، شماره 50، صفحه 31 منتشر شده، نیز در چند سایت اینترنتی باز نشر شده اشت.